SPS3: Систолно артериално налягане под 130 е препоръчително след лакунарен мозъчен инсулт

Резултатите от проучването SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Stroke) показват, че понижаване на систоличното артериално налягане под 130 ммHg е полезно при пациенти с наскоро преживян лакунарен мозъчен инсулт.

Първичната крайна цел, че повторните инсултите са по-малко, в групата на пациентите с ниско артериално налягане, не се доказа напълно. В допълннение, по отношение на вторичната крайна цел, която е свързана с честотата на хеморагичните мозъчни инциденти, се доказа значима редукция на инцидентите.

Главният изследовател д-р Oscar R Benavemte коментира: „Нашите резулати са съпоставими с резултатите от предишни проучвания, които са свързани с понижаване на артериалното налягане след инсулт и потвърждават терапевтичната опция за систолично артериално налягане под 130 ммHg при пациенти с наскоро преживян мозъчен инцидент.”

Заключенията на изследователите на това проучване са представени на Европейската конференция по неврология на 29 май 2013 г и едновоременно са публикувани в списание Lancet. Първоначалните резултати на рамото свързано с ниското АН на проучването SPS3 са представени по-рано тази година на Международната конференция по мозъчен инсулт проведена през февруари 2013 г.

Второто рамо на проучването, публикувано по-рано в списанието New England Journal of Medicine, е свързано с проследяване на антитромбозните стратегии и не показва превес на комбинираното приемане на аспирин и клопидогрел спрян самостоятелния прием на аспирин.

ПРИЦЕЛНИ СТОЙНОСТИ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ

Рандомизирани са 3020 пациента с преживян лакунарен мозъчен инсулт през последните 180 дни. Пациентите са разделени в две групи по отношение на прицелните стойности на систоличното АН – първата с прицели 130-139 ммHg и втората с прицелно систолично АН под 130 ммHg. Видът на приеманите антихипертензивни медикаменти са избирани съобразно желанието на отделните лекуващите лекари.

След едногодишно проследяване средното АН е било 138 ммHg в първата група и 127 ммHg в втората група и тази разлика от 11 ммHg е подържана в продължение на 3.7 години на проследяване. Пациентите от групата с по-ниско прицелно АН са приемали средно по 2.4 антихипертензивни медикамента, а тези от другата група по 1.8 медикмента.

Първичната крайна цел – риск от повторен мозъчен инсулт, е бил несигнификантно по-нисък. Мозъчните хеморагични инциденти са със сигнификантно по-ниска честота, с около 2/3.

SPS-3 Резултати:

Крайна цел	Високо АН, n=1519 (130-149 mmHg)	Ниско АН, n=1501 (<130 mmHg)	Относителен риск, HR (95% CI)	p
Общо инсулти	2.77	2.25	0.81 (0.64-1.03)	0.08
Исхемични инсулти	2.4	2.0	0.84 (0.66-1.09)	0.19
Мозъчни хеморагии	0.29	0.11	0.37 (0.15-0.95)	0.03
Фатален или инвалидизиращ инсулт	0.89	0.72	0.81 (0.53-1.23)	0.32

Спроед Benavente ползите са били налице сред по-голямата част от участниците, както и при диабетиците, така и сред испанската популация, независимо от изходното АН.

По отношение на нежеланите събития, наблюдавана е повишена честота на ортостатичните синкопи, които били наблюдавани при 5 пациента от групата с по-високо АН и при 11 при другата група, с прицел систолично АН под 130 ммHg.

При дискусията на резулатите от проучването, на една от конференциите, представител на аудиторията отбеляза, че средната възраст на участниците в SPS3 била 63 години, което е показва, че включените пациенти са доста млади. Втората бележка е била по отношение на броя на нуждаещите от осъществяване на медикаментозна профилактика за последващи инсулти, които били 200. Той попита, дали ползите ще са същите и при възрастните хора, които имат по-виск риск от 1 на 200 за колапс или ортостатичен синкоп.

Benavente отговори, че в моменти се правят такива анализи, при които за сега не се наблюдава по-нисък толеранс при по-възрастните пациенти.

В списание Lancet, изследователите на SPS3, посочват, че редукцията с 11 ммHg на АН би трябвало да доведе до понижаване на риска от повторни инсулти с 30%, за разлика от предишни изледвания, където редукцията на повторни инциденти е само с 19%.

Посочва се, че в проучването PROGRESS е налице редукция с 28% за последващи инсулти, но средните стойности на АН при това проучване в неговия край е 138 ммHg, доката при SPS3 е127 ммHg.

РЕЗУЛТАТЪТ „ВЪЗМОЖНО ЛИ Е ДА Е РЕАЛЕН?”

В коментар на д-р Graeme J Hankey, който е подизследовател в проучването SPS3, се посочва, че получените резултати показват, че е налице връзка между систоличното АН и риска от мозъчен инсулт, който може да бъде снижен с понижаване на систоличното АН.

„Лекарите трябва са се опитат да достигнат и подържат систолично АН по-ниско от 130 ммHg при пацинети 2 или повече седмици след преживян субкортикален лакунарен исхемичен мозъчен инсулт”.

Трябва да се отбележи, също така, че 63% понижаване на хеморагичните инциденти при наблюдавата разлика в АН с 11 ммHg в двете групи на проучването SPS3 е в съответствие с 50% редукция на хеморгичните инсулти при наблюдаваната разлика в АН от 9 ммHg в проучването PROGRESS.

Hankey посочва, че резултатите в SPS3 са съотнесени към други доказателства за понижаване на АН при пациентите с преживян инсулт, 19% понижаване на риска от повторен инсулт „изглежда да  бъде реално”. Той смята, че невъзможността за дстигане на сигнификантност се дължи на факта, че проучването е насочено най-вече към определяне на честота от повторни инсулти, което всъщност е половината от това, което се очаква. Също така отбелязва, че проучването е насочено и към определяне на честотатата на хипотензивните нежелани реакции.

Имайки предвит всичко това, той заключва, че „лекарите трябва са се опитат да достигнат и подържат систолично АН по-ниско от 130 ммHg при пацинети 2 или повече седмици след преживян субкортикален лакунарен исхемичен мозъчен инсулт”, на това понижаване на АН трябва да става постепенно и предпазливо, поради реална възможност от изява на сериозни усложнения, свързани с хипотония.