Tag Archives

Аспиринът е ефикасен за превенция на венозен тромбоемобилзъм след тазобедрено протезиране

Според мултицентрово рандомизирано, контролирано проучване, включващо 778 пациента, аспиринът е толкова ефикасен колкото далтепарин за превенция на венозен тромбоемболизъм след тазобедрена артропластика.

Д-р David R Anderson и сътрудници публикуват проучването си в статия от 04 юни 2013 г. в Annals of Internal Medicine.

Авторите пишат: „Много рандомизирани проучвания и метаанализи, показват, че продължителната профилактика с ниско молекулен хепарин (НМХ) за 30 дни след дехоспитализацията, намалява честотата на венозен тромбоемболизъм; в същото време, продължителната профилактика с НМХ е свързана с повече усложнения и оскъпява лечението на пациентите подложение на тазобедрена артропластика (ТА).”
При пациентите подложени на тазобедрено протезиране за 10 дни се подлагат на профилактират с далтепарин след което са оставени за 28 дни на далтепарин в дневна доза 5000 Е или аспирин в дневна доза 81 мг.

Пет (1.3%) от 398 пациента при които се прилага далтепарин са получил ВТЕ за 90-дневен период на проследяване в сравнение с един (0.3%) от 380 пациенти приемащи аспирин.

Аспиринът е не по-малко ефективен (р<0.001), но и не по-добър от далтепалин (p=0.22) за профилактика на ВТЕ. При трима от пациентите с ВТЕ в групата на далтапарин е налице белодробен емболизъм, а двама са с проксимална дълбока венозна тромбоза. В групата на пациентите приемащи аспирин ВТЕ е резултат на проксимална дълбока венозна тромбоза при един пациент. И при двете групи не са наблюдавани фатални белодробни емболии.

В групата на аспирина не са наблюдавани голями кръвотечения, доката при една пациентка (0.3%) на възраст 75 години от групата на далтепарин е наблюдавано голямо кръвотечение по време на хирургична операция по повод фрактура на тазобедрената става, след падане на 8 ден след рандомизацията. При пациентката са кръвопрелени 8 единици еритроцитна маса и е изписана 15 дни по-късно.

Клинично значимо, неголямо, кървене е наблюдавано при 4 (1.0%) пациенти в групата на далтепарин и при двама (0.5%) при тези на аспирин (p=0.45). Голямото и клинично-значимото, неголямо, кървене и в двете групи е в резултат на хематоми образували се при порезни рани.

Минимално кървене е наблюдавано при 18 души (4.5%) на далтепарин и при 8 (2.1%) при тези на аспирин (p=0.164).

Не са наблюдавани фатални кръвотечения. От всичко казано се вижда, че и в двете групи при 39 не са наблюдавани тромбоемболични и големи хеморагични инциденти.

Не са наблюдавани значими различия и в двете групи по отношение на други, вторични цели, като раневи инфекции, съдови инциденти или смърт.

Цялостният анализ на всички клинични събития свързани с ВТЕ и клинично-значимо голямо и неголямо кървене в двете групи, се установяват при 3 пациента (0.8%; 95% CI 0%-1.8) от 381 в групата приемащи аспирин в сравнение с 10 пациента (2.5%; 95% CI 0.8%-4.2%) от общо 398 в групата на далтепарин.

Д-р Craig J Della Valle, който не е участвал в горепосоченото проучване, коментира в едно свое интервю: „Това проучване показва, че продължителна профилактика с аспирин е ефикасна…. Налице е тенденция, показваща не по-малка ефикасност и по-малък риск от кървене.

По отношение на финансовата ефикасност, аспиринът е много, много по-евтин; по-лесен за употреба; и според представените резултатите с по-нисък риск от кървене.”

SPS3: Систолно артериално налягане под 130 е препоръчително след лакунарен мозъчен инсулт

Резултатите от проучването SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Stroke) показват, че понижаване на систоличното артериално налягане под 130 ммHg е полезно при пациенти с наскоро преживян лакунарен мозъчен инсулт.

Първичната крайна цел, че повторните инсултите са по-малко, в групата на пациентите с ниско артериално налягане, не се доказа напълно. В допълннение, по отношение на вторичната крайна цел, която е свързана с честотата на хеморагичните мозъчни инциденти, се доказа значима редукция на инцидентите.

Главният изследовател д-р Oscar R Benavemte коментира: „Нашите резулати са съпоставими с резултатите от предишни проучвания, които са свързани с понижаване на артериалното налягане след инсулт и потвърждават терапевтичната опция за систолично артериално налягане под 130 ммHg при пациенти с наскоро преживян мозъчен инцидент.”

Заключенията на изследователите на това проучване са представени на Европейската конференция по неврология на 29 май 2013 г и едновоременно са публикувани в списание Lancet. Първоначалните резултати на рамото свързано с ниското АН на проучването SPS3 са представени по-рано тази година на Международната конференция по мозъчен инсулт проведена през февруари 2013 г.

Второто рамо на проучването, публикувано по-рано в списанието New England Journal of Medicine, е свързано с проследяване на антитромбозните стратегии и не показва превес на комбинираното приемане на аспирин и клопидогрел спрян самостоятелния прием на аспирин.

ПРИЦЕЛНИ СТОЙНОСТИ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ

Рандомизирани са 3020 пациента с преживян лакунарен мозъчен инсулт през последните 180 дни. Пациентите са разделени в две групи по отношение на прицелните стойности на систоличното АН – първата с прицели 130-139 ммHg и втората с прицелно систолично АН под 130 ммHg. Видът на приеманите антихипертензивни медикаменти са избирани съобразно желанието на отделните лекуващите лекари.

След едногодишно проследяване средното АН е било 138 ммHg в първата група и 127 ммHg в втората група и тази разлика от 11 ммHg е подържана в продължение на 3.7 години на проследяване. Пациентите от групата с по-ниско прицелно АН са приемали средно по 2.4 антихипертензивни медикамента, а тези от другата група по 1.8 медикмента.

Първичната крайна цел – риск от повторен мозъчен инсулт, е бил несигнификантно по-нисък. Мозъчните хеморагични инциденти са със сигнификантно по-ниска честота, с около 2/3.

SPS-3 Резултати:

Крайна цел	Високо АН, n=1519 (130-149 mmHg)	Ниско АН, n=1501 (<130 mmHg)	Относителен риск, HR (95% CI)	p
Общо инсулти	2.77	2.25	0.81 (0.64-1.03)	0.08
Исхемични инсулти	2.4	2.0	0.84 (0.66-1.09)	0.19
Мозъчни хеморагии	0.29	0.11	0.37 (0.15-0.95)	0.03
Фатален или инвалидизиращ инсулт	0.89	0.72	0.81 (0.53-1.23)	0.32

Спроед Benavente ползите са били налице сред по-голямата част от участниците, както и при диабетиците, така и сред испанската популация, независимо от изходното АН.

По отношение на нежеланите събития, наблюдавана е повишена честота на ортостатичните синкопи, които били наблюдавани при 5 пациента от групата с по-високо АН и при 11 при другата група, с прицел систолично АН под 130 ммHg.

При дискусията на резулатите от проучването, на една от конференциите, представител на аудиторията отбеляза, че средната възраст на участниците в SPS3 била 63 години, което е показва, че включените пациенти са доста млади. Втората бележка е била по отношение на броя на нуждаещите от осъществяване на медикаментозна профилактика за последващи инсулти, които били 200. Той попита, дали ползите ще са същите и при възрастните хора, които имат по-виск риск от 1 на 200 за колапс или ортостатичен синкоп.

Benavente отговори, че в моменти се правят такива анализи, при които за сега не се наблюдава по-нисък толеранс при по-възрастните пациенти.

В списание Lancet, изследователите на SPS3, посочват, че редукцията с 11 ммHg на АН би трябвало да доведе до понижаване на риска от повторни инсулти с 30%, за разлика от предишни изледвания, където редукцията на повторни инциденти е само с 19%.

Посочва се, че в проучването PROGRESS е налице редукция с 28% за последващи инсулти, но средните стойности на АН при това проучване в неговия край е 138 ммHg, доката при SPS3 е127 ммHg.

РЕЗУЛТАТЪТ „ВЪЗМОЖНО ЛИ Е ДА Е РЕАЛЕН?”

В коментар на д-р Graeme J Hankey, който е подизследовател в проучването SPS3, се посочва, че получените резултати показват, че е налице връзка между систоличното АН и риска от мозъчен инсулт, който може да бъде снижен с понижаване на систоличното АН.

„Лекарите трябва са се опитат да достигнат и подържат систолично АН по-ниско от 130 ммHg при пацинети 2 или повече седмици след преживян субкортикален лакунарен исхемичен мозъчен инсулт”.

Трябва да се отбележи, също така, че 63% понижаване на хеморагичните инциденти при наблюдавата разлика в АН с 11 ммHg в двете групи на проучването SPS3 е в съответствие с 50% редукция на хеморгичните инсулти при наблюдаваната разлика в АН от 9 ммHg в проучването PROGRESS.

Hankey посочва, че резултатите в SPS3 са съотнесени към други доказателства за понижаване на АН при пациентите с преживян инсулт, 19% понижаване на риска от повторен инсулт „изглежда да  бъде реално”. Той смята, че невъзможността за дстигане на сигнификантност се дължи на факта, че проучването е насочено най-вече към определяне на честота от повторни инсулти, което всъщност е половината от това, което се очаква. Също така отбелязва, че проучването е насочено и към определяне на честотатата на хипотензивните нежелани реакции.

Имайки предвит всичко това, той заключва, че „лекарите трябва са се опитат да достигнат и подържат систолично АН по-ниско от 130 ммHg при пацинети 2 или повече седмици след преживян субкортикален лакунарен исхемичен мозъчен инсулт”, на това понижаване на АН трябва да става постепенно и предпазливо, поради реална възможност от изява на сериозни усложнения, свързани с хипотония.