Резултатите от проучването SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Stroke) показват, че понижаване на систоличното артериално налягане под 130 ммHg е полезно при пациенти с наскоро преживян лакунарен мозъчен инсулт.
Първичната крайна цел, че повторните инсултите са по-малко, в групата на пациентите с ниско артериално налягане, не се доказа напълно. В допълннение, по отношение на вторичната крайна цел, която е свързана с честотата на хеморагичните мозъчни инциденти, се доказа значима редукция на инцидентите.
Главният изследовател д-р Oscar R Benavemte коментира: „Нашите резулати са съпоставими с резултатите от предишни проучвания, които са свързани с понижаване на артериалното налягане след инсулт и потвърждават терапевтичната опция за систолично артериално налягане под 130 ммHg при пациенти с наскоро преживян мозъчен инцидент.”
Заключенията на изследователите на това проучване са представени на Европейската конференция по неврология на 29 май 2013 г и едновоременно са публикувани в списание Lancet. Първоначалните резултати на рамото свързано с ниското АН на проучването SPS3 са представени по-рано тази година на Международната конференция по мозъчен инсулт проведена през февруари 2013 г.
Второто рамо на проучването, публикувано по-рано в списанието New England Journal of Medicine, е свързано с проследяване на антитромбозните стратегии и не показва превес на комбинираното приемане на аспирин и клопидогрел спрян самостоятелния прием на аспирин.
ПРИЦЕЛНИ СТОЙНОСТИ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ
Рандомизирани са 3020 пациента с преживян лакунарен мозъчен инсулт през последните 180 дни. Пациентите са разделени в две групи по отношение на прицелните стойности на систоличното АН – първата с прицели 130-139 ммHg и втората с прицелно систолично АН под 130 ммHg. Видът на приеманите антихипертензивни медикаменти са избирани съобразно желанието на отделните лекуващите лекари.
След едногодишно проследяване средното АН е било 138 ммHg в първата група и 127 ммHg в втората група и тази разлика от 11 ммHg е подържана в продължение на 3.7 години на проследяване. Пациентите от групата с по-ниско прицелно АН са приемали средно по 2.4 антихипертензивни медикамента, а тези от другата група по 1.8 медикмента.
Първичната крайна цел – риск от повторен мозъчен инсулт, е бил несигнификантно по-нисък. Мозъчните хеморагични инциденти са със сигнификантно по-ниска честота, с около 2/3.
SPS-3 Резултати:
|
Крайна цел |
Високо АН, n=1519 (130-149 mmHg) |
Ниско АН, n=1501 (<130 mmHg) |
Относителен риск, HR (95% CI) |
p |
|
Общо инсулти |
2.77 |
2.25 |
0.81 (0.64-1.03) |
0.08 |
|
Исхемични инсулти |
2.4 |
2.0 |
0.84 (0.66-1.09) |
0.19 |
|
Мозъчни хеморагии |
0.29 |
0.11 |
0.37 (0.15-0.95) |
0.03 |
|
Фатален или инвалидизиращ инсулт |
0.89 |
0.72 |
0.81 (0.53-1.23) |
0.32 |
Спроед Benavente ползите са били налице сред по-голямата част от участниците, както и при диабетиците, така и сред испанската популация, независимо от изходното АН.
По отношение на нежеланите събития, наблюдавана е повишена честота на ортостатичните синкопи, които били наблюдавани при 5 пациента от групата с по-високо АН и при 11 при другата група, с прицел систолично АН под 130 ммHg.
При дискусията на резулатите от проучването, на една от конференциите, представител на аудиторията отбеляза, че средната възраст на участниците в SPS3 била 63 години, което е показва, че включените пациенти са доста млади. Втората бележка е била по отношение на броя на нуждаещите от осъществяване на медикаментозна профилактика за последващи инсулти, които били 200. Той попита, дали ползите ще са същите и при възрастните хора, които имат по-виск риск от 1 на 200 за колапс или ортостатичен синкоп.
Benavente отговори, че в моменти се правят такива анализи, при които за сега не се наблюдава по-нисък толеранс при по-възрастните пациенти.
В списание Lancet, изследователите на SPS3, посочват, че редукцията с 11 ммHg на АН би трябвало да доведе до понижаване на риска от повторни инсулти с 30%, за разлика от предишни изледвания, където редукцията на повторни инциденти е само с 19%.
Посочва се, че в проучването PROGRESS е налице редукция с 28% за последващи инсулти, но средните стойности на АН при това проучване в неговия край е 138 ммHg, доката при SPS3 е127 ммHg.
РЕЗУЛТАТЪТ „ВЪЗМОЖНО ЛИ Е ДА Е РЕАЛЕН?”
В коментар на д-р Graeme J Hankey, който е подизследовател в проучването SPS3, се посочва, че получените резултати показват, че е налице връзка между систоличното АН и риска от мозъчен инсулт, който може да бъде снижен с понижаване на систоличното АН.
„Лекарите трябва са се опитат да достигнат и подържат систолично АН по-ниско от 130 ммHg при пацинети 2 или повече седмици след преживян субкортикален лакунарен исхемичен мозъчен инсулт”.
Трябва да се отбележи, също така, че 63% понижаване на хеморагичните инциденти при наблюдавата разлика в АН с 11 ммHg в двете групи на проучването SPS3 е в съответствие с 50% редукция на хеморгичните инсулти при наблюдаваната разлика в АН от 9 ммHg в проучването PROGRESS.
Hankey посочва, че резултатите в SPS3 са съотнесени към други доказателства за понижаване на АН при пациентите с преживян инсулт, 19% понижаване на риска от повторен инсулт „изглежда да бъде реално”. Той смята, че невъзможността за дстигане на сигнификантност се дължи на факта, че проучването е насочено най-вече към определяне на честота от повторни инсулти, което всъщност е половината от това, което се очаква. Също така отбелязва, че проучването е насочено и към определяне на честотатата на хипотензивните нежелани реакции.
Имайки предвит всичко това, той заключва, че „лекарите трябва са се опитат да достигнат и подържат систолично АН по-ниско от 130 ммHg при пацинети 2 или повече седмици след преживян субкортикален лакунарен исхемичен мозъчен инсулт”, на това понижаване на АН трябва да става постепенно и предпазливо, поради реална възможност от изява на сериозни усложнения, свързани с хипотония.